Χειροπρακτική Ackermann και αντιμετώπιση του πόνου στη μέση (video)

Γράφει ο Γιώργος Τσουκαλάς*

Ο πόνος στην οσφύ είναι μία εμπειρία που την οποία βιώνει περίπου το 80% του πληθυσμού, που εκτός από την προσωπική ταλαιπωρία κοστίζει σημαντικά ποσά στην κοινωνία λόγω της υγειονομικής φροντίδας αφ’ ενός και των ημερών αποχής από την εργασία αφ’ ετέρου (Chou).

Οι περισσότεροι πάσχοντες από οσφυαλγία βιώνουν μία καλοήθη πάθηση που σήμερα ταξινομείται στις μη-ειδικές ή λειτουργικές παθήσεις. Πρόσφατες μελέτες δείχνουν πως λιγότερο από το 1% των ασθενών απευθύνονται σε νοσοκομείο λόγω της κρίσης οσφυαλγίας που οφείλεται σε σοβαρές παθήσεις (Henschke).

Αυτό σημαίνει πως οι περισσότεροι από τους πάσχοντες με οσφυαλγία θα αντιμετωπισθούν εξωνοσοκομειακά.

Ο θεραπευτής, επίσης, θα πρέπει να είναι σε θέση να αντιμετωπίσει θεραπευτικά τον ασθενή με ακρίβεια. Έχει δειχθεί πως ποσοστό μεγαλύτερο του 30% των ασθενών, αναφέρουν σταθερό πόνο ακόμα και ένα χρόνο μετά το πρώτο οξύ επεισόδιο. Ο θεραπευτής πρέπει να δείχνει κατανόηση, αλλά παράλληλα να παρέχει στον ασθενή σαφείς και πειστικές πληροφορίες για το πρόβλημά του. Παράλληλα οφείλει να διαβεβαιώνει τον ασθενή για την καλοήθη φύση της διαταραχής, που ισχύει για τη συντριπτική πλειοψηφία των ασθενών και πως η συνέχιση των φυσιολογικών δραστηριοτήτων, συμπεριλαμβανομένης και της εργασίας, είναι σημαντικές πληροφορίες για τον ασθενή (Lhou, Lurie, & Underwood).

Στο πρόγραμμα διαχείρισης του πόνου ο θεραπευτής οφείλει επίσης να ενημερώση των ασθενή να συμμετέχει μέσω της εκτέλεσης κάποιων ασκήσεων, να έχει θετικό πνεύμα σε σχέση με την εξέλιξή του, να υιοθετεί τις κατάλληλες συνήθειες κατά τον ύπνο και να ακολουθεί ένα υγιές και ισορροπημένο διαιτολόγιο. Οι απλές αυτές συνήθειες θα ενισχύσουν το ιδιοδεκτικό του σύστημα. Με αυτόν τον τρόπο το στέλεχος του εγκεφάλου θα είναι σε θέση να παράγει οπιοειδή που ενισχύουν το ιδιοδεκτικό σύστημα, που αναστέλλουν τον πόνο στο επίπεδο του νωτιαίου μυελού μέσω της διέγερσης του μηχανισμού του οδού των ερεθισμάτων. 

Λειτουργικές διαταραχές

Ποσοστό μεγαλύτερο του 85% των πασχόντων που καταφεύγουν στην υγειονομική φροντίδα λόγω της οσφυαλγίας, παρουσιάζουν λειτουργικές διαταραχές (παράδειγμα, ελαττωμένη τροχιά κίνησης, μυϊκό σπασμό, τμηματικά υπεξαρθρήματα στη σπονδυλική στήλη) και όχι ένα συγκεκριμένο ειδικό παθολογικό κατασκευαστικό πρόβλημα (όπως κήλη του μεσοσπονδύλιο δίσκου ή οστεοαρθρίτιδα)(Bronfort, Chou & Lurie). Οι ασθενείς που εμφανίζουν λειτουργικές διαταραχές είναι εκείνοι που εμφανίζουν τα καλύτερα αποτελέσματα από την χειροπρακτική της σπονδυλικής στήλης. Από κλινική άποψη όμως, πολλοί ασθενείς εμφανίζουν συνδυασμό λειτουργικών και άλλων δευτερογενών κατασκευαστικών προβλημάτων.

Ο βαθμός των διαταραχών από δευτερογενή κατασκευαστικά προβλήματα, εξαρτάται από την ηλικία των ασθενών και τη διάρκεια των προβλημάτων. Μία πολύ σοβαρή λειτουργική διαταραχή με άμεση επίδραση στον πόνο που εμφανίζεται στην οσφύ είναι οι αλλαγές στη στατική του σώματος. Το πλέον συνηθισμένο φαινόμενο που συχνά συναντάται και στην παιδική ηλικία είναι η συστροφή της πυέλου λόγω της λειτουργικής διαφοράς στο μήκος των κάτω άκρων.

Η οσφυοπυελική περιοχή αποτελεί το κλειδί, και οι διαταραχές της λειτουργίας στην περιοχή αυτή αποτελεί την απαρχή τμηματικών υπεξαρθρημάτων.

Χειρισμοί στη σπονδυλική στήλη

Η έρευνα έχει πρόσφατα δείξει πως υπάρχει ισχυρή απόδειξη πως οι χειρισμοί και η κινητοποίησης έχουν θετικά αποτελέσματα στον πόνο λόγω οσφυαλγίας μη ειδικής αιτιολογίας, ένα γεγονός δηλαδή που είναι γνωστό από την εμπειρία αιώνων (Bronfort, Chou, Lurie & Underwood).

Από την στιγμή που η κινητοποίησης έχει αποδειχθεί αποτελεσματική στην αντιμετώπιση του πόνου στην οσφύ, το επόμενο σημαντικό ερώτημα είναι πως αυτή δουλεύει. Όμως, όσο παραμένουν εν πολλοίς ανεξήγητοι οι μηχανισμοί στους οποίους οφείλεται η οσφυαλγία μη ειδικής αιτιολογίας, είναι επίσης δύσκολο να δοθεί μία σαφής απάντηση για τα ειδικά αποτελέσματα της εφαρμογής των χειρισμών στην σπονδυλική στήλη.

Η στατική ισορροπία αποκαθίσταται μέσω στη βελτίωσης της ευθυγράμμισης της πυέλου. Επιπλέον, οι χειρισμοί θα αυξήσουν την κινητικότητα των τμημάτων, αποκαθιστώντας τις μικροκινήσεις των σπονδύλων και ελαττώνοντας τις στροφικές τάσεις στους μεσοσπονδύλιους δίσκους. Αφού έχει αποκατασταθεί μηχανικά η κινητικότητα θα υπάρξει και αντανακλαστική επίδραση στα σχετικά μαλακά μόρια της περιοχής που θα εμφανίζουν λιγότερες τάσεις και πόνο.

Όλα τα προηγούμενα μαζί, δηλαδή, η ελάττωση της τμηματικής κίνησης, η αύξηση της μυϊκής τάσης και η αύξηση των πιέσεων σε διάφορες κατασκευές όπως οι μεσοσπονδύλιοι δίσκοι, προκαλούν πόνο. Ο πόνος μπορεί να ανασταλεί μέσω της βελτίωσης της τμηματικής κινητικότητας της σπονδυλικής στήλης και της απαλλαγής των ιστών από τις τάσεις.

Νευροφυσιολογικά αποτελέσματα

Η θεραπεία στη σπονδυλική στήλη υποτίθεται ότι επιφέρει νευροφυσιολογικά αποτελέσμα τα στην ροή των ερεθισμάτων από τους μηχανοϋποδοχείς και τις πληροφορίες στα ραχιαία
κέρατα του νωτιαίου μυελού και του εγκεφάλου. Οι έρευνες δείχνουν πως ο ερεθισμός
των μηχανοϋποδοχέων, επιφέρει αλλαγές στη δραστηριότητα της μυϊκής ατράκτου στον πολυσχιδή μυ, που με τη σειρά του προάγει την κατάλληλη ευθυγράμμιση της πυέλου και της οσφυοϊεράς περιοχής. Αναφέρεται, επίσης, ότι οι μηχανοϋποδοχείς ενεργοποιούνται πλέον αποτελεσματικά από τις απότομες αλλαγές στα φορτία παρά στη σταθερή φόρτιση.

Από κλινική άποψη παρατηρείται μία στενή σχέση μεταξύ τάσης και πόνου. Ο ασθενής εμφανίζει πολλά σημεία αντανακλαστικών μεταβολών που οφείλονται στον ερεθισμό των κεντρομόλων μηχανοϋποδοχέων και των ιδιοδεκτικών υποδοχέων που βρίσκονται στους μυς, τους τένοντες, τους συνδέσμους, το περιόστεο και τα μηνιγκικά έλυτρα.

Οι μηχανικές τάσεις και οι εκφυλίσεις των μεσοσπονδύλιων δίσκων συνοδεύονται από την ανάπτυξη νευρικών ινών μέσα στον μεσοσπονδύλιο δίσκο, διαδικασία που παρατηρείται και σε άλλους επώδυνους ιστούς (Ackermann 2010; Freemont & Lian). Οι νευρικές αυτές ίνες εκλύουν νευροπεπτίδια, ουσία P, ουσίες που εμπλέκοντας σε πολλές χρόνιες καταστάσεις (Mense). Έχει δειχθεί πως οι φλεγμονώδεις αυτοί μεσίτες αυξάνουν την ευαισθησία της σπονδυλικής στήλης στις μηχανικές τάσεις.

Τα αλγογόνα σήματα από τους αισθητικούς νευρώνες μεταφέρονται μέσω της ουσίας P και χαρακτηρίζονται από βραδέα και βαθειά σήματα, τυπικά για τις ιδιοδεκτικές νευρικές ίνες C, που άγονται προς τον εγκέφαλο όπου εκλαμβάνονται ως πόνος. Ο χρόνος πόνο και η ινομυαλγία χαρακτηρίζονται από αυξημένα επίπεδα της ουσία P στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό (Sarzi-Putini). Συνεπακόλουθα, ο χρόνιος πόνος και τα αυξημένα επίπεδα της ουσίας P απαιτούν ενεργοποίηση των ενδογενών αντι-αλγαισθητικών συστημάτων.

Επομένως, το ανθρώπινο σώμα περιλαμβάνει αρκετά αντι-αλγαισθητικά συστήματα που μπορούν να ενεργοποιηθούν μέσο της χειροπρακτικής. Η πλέον γνωστή λειτουργία είναι το σύστημα της πύλης στο νωτιαίο μυελό, από όπου και περνούν όλα τα αλγογόνα ερεθίσματα (DeLeo).

Σύμφωνα με τη θεωρία ελέγχου της πύλης τα αλγαισθητικά σήματα μπορούν να διαμορφωθούν στο επίπεδο του νωτιαίου μυελού από νευρικές ώσεις είτε από ιδιοδεκτικούς κεντρομόλους υποδοχείς (που ενεργοποιούνται από μηχανικά ερεθίσματα) ή από κατιούσες νευρικές ίνες από τον φλοιό (όπως, από αντίδραση συνειδητών διαδικασιών) και το στέλεχος του εγκεφάλου (όπως, αυτόνομα αντανακλαστικά). Η διαδικασία αυτή μοιάζει
με την φροντίδα της μητέρας προς το μικρό παιδί της, όπου η αντίδρασή της ενεργοποιεί και τα ανιόντα και τα κατιόντα περιφερικά ερεθίσματα προκειμένου να το φροντίσει. Η χειροπρακτική ενεργοποιεί τα τη δραστηριότητα των κεντρομόλων μηχανοϋποδοχέων μέσω των ταχέων Α νευρικών ινών που αναστέλλουν την αντίδραση των ραχιαίων κεράτων του νωτιαίου μυελού για να επιβραδύνουν τη μετάδοση των αλγαισθητικών ερεθισμάτων.
Επιπλέον ο θεραπευτής θα πρέπει, όπως πάντα τονίζεται, να δίνει στον ασθενή ξεκάθαρες πληροφορίες μέσα σε ένα ήρεμο περιβάλλον, που θα ενεργοποιεί τις φυγόκεντρες οδούς
αναστολής του πόνου. Άλλοι τρόποι που αποδεδειγμένα ενεργοποιούν τις απαγωγούς ανασταλτικές οδούς από τον στέλεχος του εγκεφάλου είναι η άσκηση και οι αναπνευστικές ασκήσεις (Underwood). Ελαττώνοντας τα επίπεδα έντασης του ασθενή δεν ενεργοποιούνται μόνον οι προσαγωγές ανασταλτικές οδοί αλλά διεγείρεται και το χολινεργικό αντιφλεγμονώδες αντανακλαστικό σύστημα, που μέσω του αυτόνομου συστήματος και των οπιοειδών πεπτιδίων αναστέλλουν την δράστη της αλγογλόνου ουσία P (DeLeo & Oke).

Το μυοσκελετικό σύστημα περιλαμβάνει ένα περιφερικό αντι-αλγαισθητικό σύστημα που ανακαλύφθηκε πρόσφατα, που αποτελείται από ενδογενή οπιοειδή με τους υποδοχείς τους (Ackermann 2001; Stein). Ο επαναλαμβανόμενος περιφερικός αισθητικός ερεθισμός μέσω του βελονισμού (Chou & Underwood) και άλλα ανάλογα μέσα αισθητικού ερεθισμού, έχουν αναφερθεί πως ενεργοποιούν την παραγωγή τόσο των οπιοειδών όσο και των υποδοχέων του, αναστέλλοντας τα περιφερικά σήματα του πόνου. Σε περιπτώσεις οσφυαλγίας με μεγάλη χρονική διάρκεια, η εφαρμογή συνδυασμού χειροπρακτικής και βελονισμού έχει αποδειχθεί κλινικά αποτελεσματικός.

Πρόσφατα έχει δειχθεί πως οι μεσοσπονδύλιοι δίσκοι που έχουν υποστεί κήλη, δεν επηρεάζουν μόνον τις νευρικές ρίζες λόγω της πίεσης που ασκούν σε αυτές αλλά τις επηρεάζουν και μέσω της απελευθέρωσης φλεγμονωδών ουσιών όπως οι κυτοκίνες και οι ουσία P (Freemont). Έτσι εξηγείται γιατί οι δίσκοι που έχουν υποστεί πρόπτωση εκλύουν νευρικά σήματα ακόμα και επί απουσίας μηχανικής πίεσης. Επομένως η χειροπρακτική, εκτός από την χαλάρωση της πίεσης που ασκεί ο δίσκος, υποθετικά είναι σε θέση να ελαττώσει τη συγκέντρωση των τοξικών ουσιών που συγκεντρώνονται στο δίσκο. Η υπόθεση αυτή επιβεβαιώνεται από την παρατήρηση πως ότι, η χειροπρακτική δεν είναι επώδυνη όταν εφαρμόζεται σωστά.

Συμπερασματικά, οι περισσότεροι ασθενείς με πόνο χαμηλά στην οσφύ παρουσιάζουν λειτουργικές διαταραχές χωρίς να υπάρχει κύρια δευτερογενής διαταραχή. Αντ’ αυτού παρουσιάζουν ένα πιο προβλέψιμο σχήμα μπλοκαρίσματος της σπονδυλικής στήλης, σύμφωνα με τον κανόνα του 80% του Ackermann.

Οι ασθενείς αυτοί ανταποκρίνονται θετικά στους χειρισμούς της σπονδυλικής στήλης, συχνά με άμεσα αποτελέσματα. Η θεραπεία με χειρισμούς στη σπονδυλική στήλη δυνητικά ευοδώνει την κινητικότητα των τμημάτων της σπονδυλικής στήλης, απελευθερώνοντας τους νευρώνες από την τάση και ερεθίζοντας τις αντι-αλγαισθητικές οδούς. 

*Φυσικοθεραπευτής P.T., Οστεοπαθητικός D.O., Καθηγητής Ackermann College